第５号様式(第８条関係)

韮崎市子育て支援センター利用許可届出書

年　　月　　日　
(宛先)韮崎市長

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　　　　)　 

　次のとおり利用したいので届出ます。
利用目的	

利用日時	　　　　年　　月　　日
　午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
利用人員	　大人　　　　人
　こども　　　人　※該当する項目に〇（園児・小学生・中学生・高校生・学生）

　計　　　　　人	
利用責任者	　住所
(TEL　　　　　　)
　氏名	
備考